Liste des anticoagulants à connaître en 2024 : indications et conseils pratiques

Introduction

Les anticoagulants sont des médicaments incontournables pour prévenir et traiter les pathologies liées à la formation de caillots, comme la thrombose veineuse profonde (TVP), l’embolie pulmonaire (EP), ou encore la fibrillation atriale (FA). Cependant, leur utilisation nécessite une connaissance approfondie des différentes classes, des indications spécifiques, et des précautions à prendre pour éviter les complications, notamment les hémorragies.

En 2024, les anticoagulants se divisent principalement en trois grandes catégories :

• Les héparines (fractionnées et non fractionnées).
• Les antivitamines K (AVK).
• Les anticoagulants oraux directs (AOD), dont l’utilisation est de plus en plus répandue.

Passons en revue les principales molécules à connaître, leurs usages, et les points d’attention pour leur prescription.

1. Les héparines

Les héparines sont des anticoagulants injectables, principalement utilisés en milieu hospitalier ou en phase aiguë de traitement.

Héparine non fractionnée (HNF)

• Mode d’action : Inhibition de la thrombine et du facteur Xa via l’activation de l’antithrombine.
• Indications principales :
  • Prévention et traitement des thromboses veineuses et embolies pulmonaires.
  • Anticoagulation en chirurgie cardiaque ou lors d’hémodialyse.
• Avantages : Effet rapide et réversible par la protamine.
• Inconvénients : Nécessite une surveillance biologique (TCA).

Héparines de bas poids moléculaire (HBPM)

• Exemples : Enoxaparine (Lovenox), Tinzaparine (Innohep), Dalteparine (Fragmine).
• Indications principales :
  • Prévention des TVP après une chirurgie ou en cas d’immobilisation prolongée.
  • Traitement initial des TVP et EP.
• Avantages : Administration sous-cutanée, pas de surveillance biologique systématique.
• Inconvénients : Risque d’hémorragie et de thrombopénie induite par l’héparine (TIH).

Fondaparinux

• Exemple : Arixtra.
• Indications principales : Alternative aux HBPM pour la prévention et le traitement des thromboses veineuses.
• Spécificités : Risque hémorragique moindre, utilisation dans certains contextes spécifiques (chirurgie orthopédique, TIH).

2. Les antivitamines K (AVK)

Les AVK sont des anticoagulants oraux historiques, dont l’utilisation tend à diminuer avec l’essor des AOD.

Exemples d’AVK :

• Warfarine (Coumadine).
• Acénocoumarol (Sintrom).
• Fluindione (Previscan, retrait progressif du marché en France).

Mode d’action :

Inhibition de la synthèse des facteurs de coagulation vitamine K-dépendants (II, VII, IX, X).

Indications principales :

• Prévention des AVC dans la fibrillation atriale non valvulaire.
• Prévention et traitement des TVP et EP.
• Anticoagulation dans les prothèses valvulaires cardiaques mécaniques.

Avantages :

• Efficace pour des indications spécifiques non couvertes par les AOD (prothèses valvulaires mécaniques).
• Antidote disponible : Vitamine K.

Inconvénients :

• Surveillance biologique stricte (INR).
• Interactions alimentaires (avec la vitamine K) et médicamenteuses nombreuses.

3. Les anticoagulants oraux directs (AOD)

Les AOD, également appelés NACO (nouveaux anticoagulants oraux), révolutionnent la prise en charge des patients grâce à leur simplicité d’utilisation et à l’absence de surveillance biologique systématique.

Inhibiteurs directs du facteur Xa

• Exemples : Rivaroxaban (Xarelto), Apixaban (Eliquis), Edoxaban (Lixiana).
• Indications principales :
  • Prévention des AVC dans la fibrillation atriale non valvulaire.
  • Traitement et prévention des récidives de TVP et EP.
• Avantages : Pas de surveillance de l’INR, posologie fixe.
• Antidote : Andexanet alfa (Ondexxya), pour les hémorragies graves.

Inhibiteur direct de la thrombine

• Exemple : Dabigatran (Pradaxa).
• Indications principales :
  • Prévention des AVC dans la fibrillation atriale.
  • Prévention des TVP après chirurgie orthopédique.
• Antidote : Idarucizumab (Praxbind).

Avantages des AOD :

• Simplicité d’utilisation (pas de surveillance biologique).
• Moins d’interactions alimentaires par rapport aux AVK.

Inconvénients :

• Risque hémorragique similaire à celui des AVK.
• Prix plus élevé.

Précautions et conseils pour les prescripteurs

1. Adapter la posologie au profil du patient :
   • Attention à la fonction rénale (les AOD nécessitent des ajustements en cas d’insuffisance rénale).
   • Évaluer le risque hémorragique (score HAS-BLED, par exemple).
2. Informer le patient :
   • Insister sur l’importance de l’observance thérapeutique, en particulier pour les AOD.
   • Expliquer les interactions potentielles (alimentaires pour les AVK, médicamenteuses pour tous).
3. Surveillance régulière :
   • INR pour les AVK.
   • Créatinine pour les AOD et les héparines.
4. Connaître les antidotes disponibles :
   • Les prescripteurs doivent savoir comment agir en cas d’hémorragie ou de chirurgie urgente.

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